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因时而变，高质量DRG谋发展
DRG正在作为医保付费和绩效考核 “双工具”
在医院管理中发挥着越来越大的作用
自2020年年末发布三级医院等级评审（2020版）率先将DRG纳入考核指标以来，各地都纷纷出台省内细则，DRG除了可用于医保支付（CHS-DRG），也可用于评价医疗服务质量，给医院绩效分配提供依据，以此来实现人员与人员之间，科室与科室之间，机构与机构之间多维度的考核评价（CN-DRG）。所以，其实这里712个DRG组数并不来自医保CHS-DRG618个DRG组，而是来源于国家卫健委版的CN-DRG考核标准。
那么CN-DRG是如何诞生的呢？与CHS-DRG(医保版）有什么区别？又是如何在医院绩效考核、等级评审中占有越来越重要的地位的呢？
1.CN-DRG的诞生
2015年3月1日，根据《国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函》文件要求，为推动运用疾病诊断相关分组开展医院信息化监管，国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，开展全国DRG研究与推广工作，并以北京市公共卫生信息中心（北京市医院管理研究所）享有著作权的DRG分组方案为基础，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）。此分组方案共包括26个主要诊断分类（Major Diagnostic Category，以下简称MDC），覆盖所有短期住院病例。分组系统利用患者当次住院病案首页中的诊疗信息，先将病例按主要诊断分到某一MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs(相近的诊断相关分组，Adjacent Diagnosis Related Groups)、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症、伴随病(Complication&Comorbidity，C.C.)，有无严重合并症、伴随病(MajorComplication&Comorbidity，MCC)等其他因素，按照临床过程一致性和资源消耗相似性的原则，最终将所有病例分为783个DRGs。各个省份再根据自身情况测算出本省的CN-DRG组数，例如湖北省最终的组数是1043组（2014年）。
2.CN-DRG与CHS-DRG的区别
CN-DRG和CHS-DRG的分组原则不同，CHS-DRG的分组基础是疾病分类与代码（GB/T14396-2016），即中国ICD-10国标版”、“中国临床疾病诊断规范术语集”和“中国医疗服务操作分类与编码（CCHI）”。CN-DRG分组的基础是ICD10和ICD9，各个分组器支持的ICD10版本不一，基本所有版本都有对应的分组器相对应。医院使用的CN-DRG其实主要是应用于院内绩效管控，与医保DRG的支付并不会有太大的冲突，医院可以正常使用自己的DRG即可。当然如果需要和医保的DRG保持一致，进行预分组，可以选择和医保局相同的版本即可。
3.DRGs核心指标
1、入组率：充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。
2、诊断相关组数：某机构或区域，分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
3、DRG权重（RW）: 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。
DRG权重计算公式如下：
某DRG组的权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用
4、总权重：反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。
总权重计算公式如下：总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）
5、CMI（病例组合指数）
CMI：是某个医院的例均权重，跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度较大。
CMI计算公式如下：
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6、 时间、费用消耗指数
利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。
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4.CN-DRG如何考核医院绩效
在三级医院评审标准（2020版），DRG核心指标也被纳入考核，位于第二部分第二章医疗服务能力与医院质量安全指标中。这里的DRG相关指标即来源于CN-DRG分组器。
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三级医院评审标准（2020年版）DRG涉及的相关指标
1.DRG-DRGs 组数。年度运用DRG分组器测算产生的 DRG 分组，主要考核年度医院疾病收治范围。医院病例数经过 DRG 分组器的运算可以分入“k” 个 DRG，即是该医院的 DRG 数量。
2.DRG-CMI。年度运用 DRG 分组器测算产生的 CMI 值（病例组合指数）， 主要考核年度医院疾病收治难度。
3.DRG 时间指数。年度运用 DRG 分组器测算产生的时间消耗指数，主要考核年度医院治疗疾病所花费的时间。
4.DRG 费用指数。年度运用 DRG 分组器测算产生的费用消耗指数，主要考核年度医院治疗疾病所花费的费用。
5.DRGs 低风险组患者住院死亡率。疾病本身导致死亡率极低的病例死亡率，年度运用 DRGs 分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。
DRG时代来临 ! 医院绩效如何变革 ?
在高质量发展下，医院应如何应对DRG？
基于DRG的绩效考核该怎样开展？
5.DRGs对医院绩效考核正向影响
DRGs能够解决病例标准化问题，从而评价医院的医疗服务绩效。如根据DRGs的组数判断医院的服务广度，用CMI值评价治疗疾病的技术难度水平，都是与实际情况相一致。此外，低风险组死亡率以同种疾病为出发点比较死亡率也较一般单纯比较疾病死亡率能具有科学性。
DRGs绩效评价的结果也让医院看到自身的不足，特别是在病案书写和疾病编码方面。对于DRGs分组，该院数据中发现其“不伴有并发症或伴随症”的病例数量占比较多，这与医院实际的医疗技术水平和病种复杂程度不一致。例如，某院低风险组死亡中存在“肿瘤放疗或者化疗”的死亡，与疾病编码规则不一致。因此，该院就DRGs分析的相关结果对病案首页质量书写质量以及编码质量进行整改，可以帮助医院更早地实现病案首页规范化。
6.CN-DRG如何用于医生的绩效考核
1、总权重绩效。在DRGs付费制度中最终是按照总权重的多少进行医保资金拨付的，而且权重数的多少也整体反应出医务人员的风险程度、时间和精力的付出等，所以在基础绩效中要重点考虑对总权重数（总产出）进行激励。
2、CMI值考核。CMI（疾病组综合指数）是指一家医院/科室平均每份病例的权重，反映的是医院收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，所以在绩效的设计需要考虑各科室CMI值，引导科室积极调整病种结构，积极进修学习大重病治疗技术，提升科室技术水平。
3、DRG组数绩效。新增DRG疾病组其实就是开展新项目新技术，这里要根据新增DRG组数的权重进行绩效的激励。
4、权重≥2病例绩效。权重≥2的病例都是疑难病症、大重病。为了更好的激励技术水平提升，提高医院治疗大重病的水平，可以设置权重≥2的病例激励。
5、三四级手术激励。经过对某省份DRGs病例的分析我们发现三四级手术与权重≥2病例的相关性为0.85，属于强正相关关系，说明三四级手术对医院技术水平提升有非常重要的促进作用，所以要重点激励三四级手术。
6、时间和费用消耗指数考核。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。时间和费用消耗指数都略小于1比较好，说明工作效率比较高，成本控制比较好。
7、DRGs付费盈亏考核。科学的对各科室病种进行分析和预算，对科室盈亏进行考核。由于各地区费率和权重设计的不同，部分科室的病种会亏损比较严重，又是代表医院技术水平高低的关键病种，这时候需要科学的进行测算，不能简单粗暴的设定“盈利奖励、亏损扣罚”的措施。
8、超额工作量激励。在DRGs付费条件下，医院更需要关注效率的提升，为了疏通诊疗关键流程中的效率瓶颈，提高全院的整体效率，提升病人对医院的满意度，需要根据医院的实际情况，对关键环节或者关键岗位进行超额工作量的激励，提升大家的工作积极性。比如设计门诊人次超额绩效、手术超额绩效、麻醉超额绩效等。
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